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■ご注文内容 |
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※
お
間
違
え
の
無
い
よ
う
に
お
願
い
致
し
ま
す |
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商 品 名 |
○をつける |
価 格 |
数 量 |
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シーフコイダンDX |
加糖タイプ |
お電話ください！ |
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シーフコイダンDX |
【無糖タイプ】 |
お電話ください！ |
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レトルトタイプ |
加糖のみ |
お電話ください！ |
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カプセルタイプ |
- |
お電話ください！ |
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■お支払い方法（ご希望の選択項目にマル印を付けてください） |
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代金引換 |
お届け時にお支払い下さい。（代引手数料は当社負担） |
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銀行振込 |
鹿児島銀行 国分支店 普通 ２５１２６０３ カ）ソツカ |
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郵便振替 |
記号 １７８９０ 口座番号 １９１０５９６１ カ）ソツカ |
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クレジット |
お届け時に決済になります。 |
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※お振込み手数料は、お客様ご負担になります。ご了承下さい。 |
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| ふりがな |
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男 |
生年月日
（任意） |
明治 |
年 月 日 |
| お名前 |
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大正 |
| 女 |
昭和 |
| 平成 |
年齢[ ] |
| ふりがな |
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| ご住所 |
〒 |
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| お電話 |
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ＦＡＸ |
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| メールアドレス |
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| ■お届け先が違う場合 |
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| ふりがな |
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| お名前 |
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| ふりがな |
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| ご住所 |
〒 |
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| お電話 |
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ＦＡＸ |
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| ■備考欄 |
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| ■ご記入ありがとうございました。ご送信の際は番号のお間違えのないようお願い申し上げます。 |
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| ＦＡＸご注文番号 ０９９５−５５−５７０１ |
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